CSB concluye que fallas en identificación y apertura de línea provocaron liberación fatal de H₂S en Deer Park; lecciones para refinerías en México.
El informe reciente del U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board sobre el evento fatal ocurrido en 2024 en la refinería Deer Park vuelve a colocar en el centro un riesgo clásico de proceso: la liberación de sulfuro de hidrógeno durante una actividad de mantenimiento que, en papel, estaba controlada.
La instalación es operada por Pemex en Texas. El hallazgo no apunta a una falla tecnológica sofisticada. Señala una ruptura en la disciplina básica de identificación positiva de equipo.
En seguridad de procesos, los accidentes graves rara vez son producto de una sola falla. Son consecuencia de capas de protección debilitadas.
El evento se detonó durante una intervención de mantenimiento que implicó la apertura de una línea y el retiro de un ciego. La operación debía realizarse bajo condiciones aisladas y verificadas.
Sin embargo, se produjo una liberación de H₂S, gas altamente tóxico incluso en concentraciones relativamente bajas.
En términos operativos, el escenario típico incluye:
Suposición de que la línea estaba aislada.
Confianza en identificación visual no estandarizada.
Ausencia de verificación independiente.
Falta de marcado uniforme de equipos y tuberías.
El H₂S no perdona errores de identificación. La exposición puede ser inmediata y letal.
El reporte del CSB subraya un punto crítico: la identificación positiva del equipo no fue robusta.
En refinerías complejas, múltiples líneas pueden ser físicamente similares. Si el marcado no es estandarizado y visible, la probabilidad de intervención en el punto equivocado aumenta.
La apertura de línea sin identificación inequívoca convierte una tarea de mantenimiento en un evento mayor.
En una refinería con cultura PSM madura, la apertura de línea que pueda contener H₂S requiere:
Permiso de trabajo específico.
Procedimiento formal de Line Opening.
Confirmación de aislamiento físico.
Verificación de energía cero bajo esquema LOTO.
Monitoreo atmosférico previo y continuo.
Si cualquiera de estos es tratado como formalidad administrativa y no como barrera real, la protección se erosiona.
El Lockout-Tagout no es solo una etiqueta en válvulas. Es un sistema de control que exige:
Identificación clara del punto de aislamiento.
Bloqueo físico verificable.
Validación cruzada.
Liberación controlada.
Cuando la identificación de la línea es ambigua, el LOTO puede aplicarse al equipo equivocado. En ese momento, el sistema deja de ser una salvaguarda efectiva.
El evento también expone la variable contratista.
En refinerías, gran parte del mantenimiento es ejecutado por terceros. La gestión efectiva implica:
Capacitación específica en riesgos del área.
Supervisión directa durante tareas críticas.
Integración real a la cultura SSPA del sitio.
Cuando el contratista opera con información incompleta o sin claridad absoluta de identificación, el riesgo se multiplica.
El hallazgo no es solo un evento aislado en Texas. Es una señal estructural.
Para Pemex, implica:
Revisión de estándares de marcado y trazabilidad de equipos.
Auditorías internas enfocadas en identificación positiva.
Reentrenamiento en procedimientos de apertura de línea.
Evaluación de madurez PSM en todas sus refinerías.
Las aseguradoras observan estos reportes con lupa. La severidad potencial de liberaciones de H₂S impacta primas y condiciones de cobertura.
Las refinerías en México operan con complejidad comparable. La lección es técnica, no moral:
El marcado físico debe ser inequívoco y resistente.
La identificación positiva debe requerir verificación cruzada.
El permiso de trabajo debe ser barrera activa, no trámite.
La supervisión de contratistas debe ser operativa, no documental.
El monitoreo atmosférico debe preceder cualquier apertura de línea.
La seguridad de procesos no depende de grandes inversiones tecnológicas. Depende de disciplina operacional consistente.
Un error de identificación puede convertir mantenimiento rutinario en evento fatal.
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